چرا اقدامات سازمان ها برای حل مسائل، موثر نبوده و مشکلات باز هم اتفاق می افتند؟

ناکام ماندن اقدامات سازمان ها برای حل مسائل

مدیران و سازمان ها می خواهند که مشکلات خود را یک بار و برای همیشه حل و برطرف نماید اما بسیار مشاهده می شود که بسیاری از مسائل و مشکلات، دوباره و دوباره، بروز و ظهور پیدا می کنند و اقدامات سازمان ها برای حل مسائل آن چنان که باید به نتیجه نمی رسند.

این معضل و روی دادن اتفاق ها و مسائل، منحصر به سازمان ها و کسب و کارها نمی باشد و در زندگی فردی ما، خانواده ها، شهر، کشور و البته در سطوح بین المللی نیز همواره رخ می دهد.

• چرا این همه مشکلات بزرگ و حوادث فاجعه آمیز، بارها و بارها رخ می دهند؟
• چرا ما از این رویدادها و موارد مشابه درس نمی گیریم؟
• چرا نمی توانیم جلوی خسارت های جانی و مالی را بگیریم؟

رویکرد اولیه، بایستی پیشگیری باشد، باید نشانه ها و علایم رخداد مسائل و مشکلات را رصد کرده و از بروز آن ها جلوگیری کنیم، یا خود را آماده مقابله با آن ها کرده تا کمترین آسیب ممکن وارد شود. ضمن آن می توانیم مکانیزمی جهت بررسی و تحلیل مسائل و مشکلات طراحی کنیم تا نارسایی ها و آسیب ها را حل کرده و برطرف نماییم و اطمینان حاصل کنیم که دوباره برنخواهند گشت یا اگر هم دوباره روی می دهند حداقل به علت قبلی رخ ندهند. شاید هم نتوان علت و علل بروز دوباره و چندباره مشکلات را حذف کرد و از بین برد اما می توان تا حد قابل قبولی آن ها را کاهش داد.

همانطور که می دانید سیستم های مدیریت کیفیتی چون ایزو ۹۰۰۱ – ISO 9001 2008 –  به علت فراگیری و جامع بودن‌شان در طیف وسیعی از سازمان ها و صنایع تا دستگاه ها و ارگان های دولتی به کار گرفته می شوند. در این استاندارد بین المللی سیستم مدیریت کیفیت، بند و الزامی مربوط به اقدام های اصلاحی و پیشگیرانه می باشد که بدین شرح می باشد.

۸-۵-۲ اقدام اصلاحی

سازمان باید برای رفع علت عدم انطباق ها به منظور جلوگیری از وقوع مجدد آنها اقدام نماید. اقدامات اصلاحی باید متناسب با اثرات عدم انطباق های مورد مواجهه باشد.

یک روش اجرایی مدون باید ایجاد گردد که در آن الزاماتی برای موارد زیر تعیین شود:

الف- بازنگری عدم انطباق ها (از جمله شکایات مشتریان)

ب- تعیین علل عدم انطباق ها

ج- ارزیابی نیاز به اقدامی جهت حصول اطمینان از اینکه عدم انطباق ها تکرار نمی شوند

د-تعیین و انجام اقدام مورد نیاز

در قسمت ” ج ” این بند، استاندارد، سازمان را ملزم می کند تا تدابیری اتخاذ نماید مبنی بر اینکه عدم انطباق ها تکرار نمی شوند از همین روی سازمان بایستی اقدامات اصلاحی را ارزیابی نموده، اثربخشی اقدامات اصلاحی را اندازه گیری کرده و بسنجد.

سازمان های بسیاری در کشور این مکانیزم و سیستم را در سازمان خود جاری نموده و پیاده سازی کرده اند. اجرای صحیح این فرآیند همراه با دقت و تمرکز بر تمام جزئیات آن گام اول در راه جلوگیری از وقوع مجدد مشکلات و مسائل می باشد.

در ادامه کسب دانش و مهارت لازم در اجرای روتین این رویه سازمان را قادر می سازد تا شاخص اثربخشی اقدامات اصلاحی خود را بهبود دهد. مشابه هر سیستم یا ابزار مدیریتی دیگری، اجرای این سیستم نیز با ضعف ها و مشکلاتی همراه می باشد که سازمان ها، مدیران و کارشناسان مسئول در فرآیند اقدام اصلاحی و پیشگیرانه که عمدتا مدیر، سرپرست و کارشناس واحدهای تضمین کیفیت یا واحد سیستم ها و روش ها می باشند با شناسایی، درک و کنترل این آسیب ها می توانند عملکرد کلی این فرآیند را ارتقاء داده و در نهایت خروجی مناسب که همان اثربخشی اقدام های اصلاحی و پیشگیرانه هست را بهبود دهند.

مواردی از مشکلات ارائه شده حاصل تجربه نگارنده در مشاوره سیستم های مدیریت کیفیت و همچنین تدریس دوره آموزشی اقدام اصلاحی و پیشگیرانه و سنجش و بهبود اثربخشی آن بوده و برخی دیگر از منابع مختلف گردآوری شده است که در اینجا به صورت فهرست وار درج شده اند.

برخی دلایل عدم اثربخشی اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه

• مکانیزمی سیستمی جهت سنجش اثربخشی اقدامات اصلاحی تعریف نشده و صرفا بر اساس اظهارات شفاهی کارکنان، جویای اثربخش بودن اقدام اصلاحی می شویم بدون آنکه با متدولوژی مشخص و بر اساس شواهد عینی، اثربخشی و موثر بودن اقدامات اصلاحی طراحی و اجرا شده را بسنجیم و اندازه گیری کنیم.
• پرسنل مسئول حل مسئله شروع می کنند به انجام اقدام هایی برای رفع مشکل پیش از آنکه علت های ریشه ای را شناسایی کنند. اقدام اصلاحی تعیین و اجرا می گردد در حالی که به علت ریشه ای پرداخته نشده و به درستی به مسئله رسیدگی نشده است.
• مدیران و مسئولان مرتبط، برای حل اساسی مشکل، تعهد واقعی و اراده جدی ندارند.

• مستندسازی، نگهداری و بایگانی مدارک و سوابق مراحل مختلف به صورت مناسبی انجام نمی شوند. یک مرحله بسیار مهم در این پروسه، مستندسازی مسئله است. کیفیت اسناد و مستندات، اثربخشی فرآیند اقدام اصلاحی را برای خلق راهکار قابل قبول، مشخص می کنند.

• آیا اقدام اصلاحی همانطور که خواسته شده انجام گردیده است؟ این بسیار مهم است که اقدام اصلاحی یا پیشگیرانه به همان ترتیبی که طراحی شده دقیقا انجام شود. اگر اینچنین نشود، احتمال اولیه و قوی تر این است که اقدام اصلاحی اثربخش نخواهد بود. احتمال بعدی نیز آن است که در صورت اثربخشی اتفاقی، طبق مستنداتی که بایگانی خواهد شد تجربه و دانش اجرایی این مسئله به غلط و اشتباهی ثبت می شود و موجب گمراهی مراجعه کنندگان در آینده خواهد شد.
• هنگام تعیین اقدامات اصلاحی برای رفع مشکل و حل مسئله، به دلیل محدود نگری، بیرون و کلیت مسئله را نمی بینند، از اینرو اقدام هایی که برای حل مسئله تعیین می شود را نمی توان واقعا راهکار و راه حل نامید.
• برخی مواقع بین اصلاح و اقدام اصلاحی نمی توانیم تمایز قائل شویم.
• به دلیل نبود بودجه یا کمبود منابع مالی اقدامات مناسبی طراحی نمی کنیم.
• مسئله و مشکل آن قدر ساده است و راه حل آن هم که مشخص و شناخته شده است و برای همین هم نیازی به این همه روش و سیستم برای حل آن نیست. این نقل قولی است که آن را بسیار شنیده‌ام و جالبتر اینکه همین مسائل و مشکلات ساده بارها و بارها رخ می دهند و آسیب وارد کرده و هزینه تحمیل می کنند.

چرا اقدامات سازمان ها برای حل مسائل ، موثر نبوده و مشکلات باز هم اتفاق می افتند؟

• بعضی مواقع مدیران نمی خواهند چیزی را تغییر دهند اما می خواهند که مشکلات برطرف شوند. ما کارها را به روش گذشته انجام می دهیم اما نتایج متفاوتی را انتظار داریم.
• برخی از نفرات حاضر در جلسه های اقدام اصلاحی و حل مسئله اینچنین می گویند:

همه مشکلات را که نمی شود حل کرد

ما همیشه همین کار را می کنیم

جور دیگری نمی شود این کار را انجام داد

بازدهی مالی و صرفه اقتصادی ندارد

همه این رویکردها و نظرها اقدام اصلاحی را از مسیر عادی خود خارج می کند.

• برخی مسئولان در سازمان منتظر بهانه ای هستند تا یک کار خاصی را انجام دهند. با ربط دادن مسئله به آن اقدام سعی می کنند دلیل و توجیهی برای اولویت دادن، تخصیص منابع و اخذ تأییدیه اجرای آن اقدام خاص پیدا کنند در حالی که راه‌حل مسئله مورد نظر چیز دیگری است.
• اگر قبلا مشکل مشابهی رخ داده همان راه حل های قدیمی را بلافاصله در نظر می گیریم و دیگر روش تحلیل منطقی را لازم نمی دانیم.
• پیامدهای ناخواسته و احتمالا منفی اقدام اصلاحی، در نظر گرفته نشده است. اگر از طریق اتخاذ برخی اقدامات یک یا چند علت از راه های وقوع مسئله را ببنیدم این پیامدهای منفی ممکن است باعث بروز مشکل از راه های دیگر بشوند.
• اجرای اقدام اصلاحی طراحی شده مداوم نیست و استمرار ندارد، طبیعتا اثربخشی اولیه که سنجیده شده و مثبت بوده است نیز نشانی از تداوم و پایداری نخواهد داشت و مشکل دوباره در میان مدت یا بلند مدت بازگشت خواهد کرد.
• در روند تحلیل علت های ریشه ای حل مسئله، با شناسایی اولین علت، سیر مراحل تعیین علت های ریشه ای را متوقف کرده و همان علت اولیه شناسایی شده را برای تعیین راهکارها جهت اجرا در نظر می گیریم.
• رفع سریع مشکل به بهانه کمبود وقت و بدون پرداختن نظام مند به آن.
• بنا به دلایلی خاص، بعضی از مدیران نمی خواهند که علت اصلی و واقعی شناسایی شود.
• از نظرها و پیشنهادهای مالکین فرآیند در تعیین علت های ریشه ای و طراحی اقدامات اصلاحی استفاده نشده است. در تعیین علت های وقوع مسئله و همچنین اتخاذ تدابیر حل مسئله نظرها و پیشنهادهای مسئولان مستقیم حوزه وقوع مسئله مهم و تأثیرگذار است و باید وزن مناسبی به دیدگاه های آنها داد.
• تحلیل، تصمیم گیری و انتخاب در مراحل مختلف صرفا بر اساس قضاوت و شهود انجام شده و نه بر اساس داده های واقعی.
• در طراحی اقدامات اصلاحی اثربخش و حل مسئله ما به دانشی فراتر از آنچه که مسئله و مشکل با آن ایجاد شده نیاز داریم. به نظر اینیشتن ما به دانشی فراتر از آنچه که با آن مسئله را تعریف کرده نیاز داریم تا بتوانیم آن را حل کنیم. در بسیاری مواقع برای حل موثر مسئله ما بایستی که در مورد آن تحقیق و مطالعه و بررسی انجام دهیم، از منابعی چون کتاب ها، مقاله ها، نشریات، اینترنت و . . . استفاده کرده و دانش خود را افزایش دهیم.

با اجرای کامل و دقیق فرآیند اقدام اصلاحی و پیشگیرانه و با تعهد کامل نسبت به اجرای نظام مند این مکانیزم و همچنین با مدنظر قرار دادن آسیب های معمول این فرآیند است که ما می توانیم انتظار و امید آن را داشته باشیم تا اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه انجام شده، موثر و اثربخش بوده و احتمال وقوع مسائل و مشکلات کاهش یافته و یا اینکه دوباره رخ نخواهند داد. در صورت تحقق این مهم یعنی طرح ریزی و انجام اقدامات اصلاحی اثربخش، منافع و مزایای بسیاری برای سازمان ایجاد می گردد.

منابع:

• Problem Reporting and Corrective Action System – NASA: Kennedy Space Center  –  مرکز فضایی کندی: سیستم گزارش دهی مسئله و اقدام اصلاحی
• CORRECTIVE ACTION PROGRAM GUIDE – U.S. Department of Energy  وزارت انرژی ایالات متحده: رهنمودهایی برای برنامه اقدام اصلاحی
• استاندارد بین المللی سیستم مدیریت کیفیت ISO 9001